La Rete Protesica nella Chirurgia Ricostruttiva della Parete Addominale

Nella chirurgia della parete addominale le reti protesiche possono essere usate come

• elemento di chiusura del difetto parietale (diastasi dei muscoli retti, ernie e Laparoceli) a copertura della parete aperta (posizionamento della rete con tecnica bridging) senza eseguire la sutura muscolo-aponeurotica. Questa tipologia di Ricostruzione può avvenire durante interventi in VideoLaparoscopia o in VideoLaparoscopia Robot Assistita (robotica).
• come completamento all’intervento ricostruttivo, dopo l’avvenuta sutura del difetto parietale, sia esso una diastasi dei retti, un’ernia o un  Laparocele. 

Nella classica Addominoplastica, dopo la sutura della linea mediana, la rete può essere applicata nel piano sottocutaneo.

Quando la riparazione avviene in VideoLaparoscopia, in VideoLaparoscopia Robot Assistita (robotica) o in VideoLaparoscopia Gas Less Tecnica LAP-T, se l’intervento viene eseguito da Chirurghi di elevata esperienzala, rete può essere applicata in tre diversi piani, sia in sede Retromuscolare che Preperitoneale o Intraperitoneale.

La Rete Protesica nella Tecnica Lap-T

La Tecnica LAP-T

• prevede sempre la sutura introflettente ricostruttiva dei muscoli retti
• l’uso della rete protesica nei casi gravi o per specificità del caso clinico

La ricostruzione fisiologica della linea mediana addominale e dell’orifizio ombelicale avviene con sutura viene eseguita con tecnica personalizzata al caso clinico ed alla tipologia di paziente trattato.

Lo studio accurato del danno della parete addominale definisce come eseguire la sutura ricostruttiva nella Tecnica LAP-T, quali fili impiegare, il loro diverso calibro, se assorbitili ed a quale differente tempo di riassorbimento, o fili non assorbibili nel tempo.

Il tutto affinché la ricostruzione della diastasi sia stabile nel tempo e che possa essere resistente alle diverse sollecitazioni nei movimenti del corpo, alla flesso-estensione della parete addominale e durante le differenti attività giornaliere.

Perché usare la Rete Protesica?

In questi casi le reti protesiche: 

• tutelano nel tempo la ricostruzione della linea mediana,
• rinforzano la parete addominale
• prevengono l’insorgenza di recidive e delle complicanze associate

Caratteristiche della Rete Protesica nella Tecnica LAP-T

1. la retina nella Tecnica LAP-T è costituita da materiale inerte biocompatible, il più studiato in letteratura mondiale per non dare rigetto
2. la retina stimola il paziente alla produzione di tessuto nell’area di applicazione, aumentando la tenuta della parete addominale anteriore, impedendo ernie della parete nell’area stessa
3. la retina è light o ultra light, con irrilevante spessore e peso specifico, costruita con tecnica altamente innovativa in grado però di resistere a sollecitazioni elevate e stimolare la formazione di tessuto del paziente tra le sue maglie, determinando una forte capacità di resistenza alla parete addominale anteriore
4. la retina è talmente sottile e leggera che potrebbe risultare non riscontrabile o difficilmente riconoscibile ad un esame ecografico eseguito da mani esperte. La risonanza magnetica frequentemente non la rileva. La TC ad alta definizione può rilevarne la presenza.

Le Retine Protesiche possono essere:

• totalmente riassorbibili, con riassorbimento completo dopo circa 12-18 mesi
• parzialmente riassorbibili, con una componente pemanente ed una riassorbibile entro i 1-2 mesi
• non assorbibili, ultrasottili, ultraleggere e tessute con sottilissimi fili a maglia ampia.

Dove viene applicata la Rete nella Tecnica LAP-T? 

Preferibilmente nel piano PrePeritoneale, ossia Extra-Addominale ed Extra-Peritoneale

In termini generali la retina viene posizionata più posteriormente possibile alla parete addominale, zona di impatto della pressione addominale positiva

• È la localizzazione ingegneristicamente più adeguata alla tenuta della parete durante gli sforzi pressori addominali, svolti nelle normali attività quotidiane e nell’attività sportiva anche agonistica
• La rete non può essere percepita per la sua posizione posteriore alla parete muscolare, essendo peraltro ultrasottile ed ultraleggera
• La rete viene accuratamente stabilizzata alla fascia posteriore dei muscoli retti dopo la sutura della linea mediana e la ricostruzione della diastasi, senza possibilità di distacco o spostamento

Pensare di posizionare la rete protesica nello stesso piano di lavoro in tutti i casi clinici non è una corretta strategia e non è la scelta migliore, poiché:

• i tessuti sono spesso lesionati dalla Diastasi e daile patologie associate (Ernie e Laparoceli)
• le aponeurosi muscolari sono frequente sede di lacerazioni,
• il peritoneo à sottile e deteriorato o assente inferiormente, soprattutto dopo il parto cesareo

La Tecnica LAP-T consente un intervento Tailored (su misura), con la scelta del piano di posizionamento della protesi:

• in base alla specificità del singolo caso clinico
• in relazione alle caratteristiche anatomiche dei tessuti riscontrate alla TC addome preparatoria e durante l’intervento chirurgico

Il Posizionamento della rete con la Tecnica LAP-T 

Retromuscolare: nel piano tra la fascia posteriore dei muscoli retti ed i fasci muscolari.

• dopo la chiusura della diastasi ed il trattamento delle ernie associate, si apre la fascia posteriore dei muscoli retti, si crea un piano di alloggiamento della rete e si chiude accuratamente la fascia

PrePeritoneale: tra la fascia posteriore dei muscoli retti ed il peritoneo

• Dopo la chiusura della diastasi ed il trattamento delle ernie associate, si crea un flap peritoneale ed un piano dove verrà posizionata ed accuratamente fissata la rete. La chiusura del peritoneo deve essere accurata.

Intraperitoneale:

• le reti protesiche sono dedicate ad uso intraperitoneale, all’avanguardia, light o ultralight, hanno una certificata e valida barriera antiaderenziale nei confronti dell’addome interno,
• la rete non viene a contatto con le anse intestinali (come nei casi di laparocele)  bensì con il grembiule epiploico, ampia superficie adiposa che fisiologicamente ricopre l’intestino
• queste particolari reti rimangono localizzate in sede intraperitoneale solo per 2 settimane
• entro 2 settimane dall’impianto, la rete viene infatti completamente rivestita da peritoneo, esclusa dalla cavità addominale, passando di fatto ad un piano properitoneale extra-addominale
• le reti protesiche dedicate ad uso intraperitoneale sono sicure ed approvate da organismi deputati al controllo: FDA americana, EMA europea; AIFA e Ministero della Salute per l’Italia

ATTENZIONE

Le reti ad impianto intraperitoneale vengono utilizzate a volte come elemento ingiustificato di terrorismo sul paziente.

Si tratta purtroppo di medici, nella migliore delle ipotesi, con

•  giovane età professionale,
• autoreferenziali 
• con cultura discutibile, 
• che non si confrontano con Colleghi più esperti e con la consolidata realtà scientifica.

Nella peggiore delle ipotesi assistiamo ad una mera e deliberata strumentalizzazione di casi isolati per creare paure ingiustificate nel pazienti, come se quei rari casi rappresentassero la normalità, il tutto con fini personali e molto lontani dall’etica professionale e dall’interesse del paziente.

 La realtà è che ogni anno vengono eseguiti centinaia di migliaia di impianti di reti intraperitoneali nel mondo con tecniche di chirurgia open,  in laparoscopia robot assistita (robotica), in laparoscopica classica o laparoscopica gas less.

I rari casi di complicanze, sono prevalentemente da riferire a:

• errata scelta della rete protesica
• tecniche imprecise di impianto della rete (scarsa dimensione della rete rispetto al difetto di parete da curare, manipolazione e stabilizzazione non corretta della protesi)
• l’uso di reti autofissanti sulla parete addominale anteriore senza utilizzare appropriati sistemi di fissaggio, che garantiscano in corretto posizionamento nel tempo della rete e prevengano il dislocamento della protesi durante il movimento fisiologico del corpo,  le attività quotidiane e sportive, l’aumento ponderale e le successive gravidanze
• l’impiego di sistemi di fissaggio metallici, traumatici, e causa di potenziali lesioni e dolore cronico

Affidarsi ad un chirurgo di riconosciuta e consolidata esperienza è quindi un fattore determinante per la riuscita dell’intervento ed i suoi risultati nel tempo.

Nella Tecnica LAP-T si pone la massima attenzione a tutti i dettagli della ricostruzione:

• selezione della tipologia di Rete protesica in base alle caratteristiche del paziente e del danno qualitativo e quantitativo della parete addominale
• corretta dimensione della rete in base alla ricostruzione eseguita ed alle caratteristiche del paziente
• Impiego di sistemi di fissaggio della rete atraumatici,  biocompatibili,  bioassorbibili
• accurato posizionamento della Rete e  dei punti di fissaggio

La versatilità della Tecnica LAP-T permette di selezionare ed utilizzare il migliore piano di posizionamento della rete, sia esso

• Retromuscolare
• Preperitoneale
• Intraperitoneale,

per ogni paziente in modo specifico, al fine di evitare problematiche legate alla tenuta dell’intervento nel tempo, le recidive di malattia ed ottenere i migliori risultati. 

Stabilizzazione della Rete Protesica nella Tecnica LAP-T

La rete protesica va sempre fissata e correttamente stabilizzata indipendentemente dalla tecnica utilizzata. Il corretto fissaggio della protesi evita la dislocazione e la migrazione durante il movimento del corpo, la formazione del sieroma, la recidiva e le complicanze associate. 

Nella Tecnica LAP-T

• la rete viene stabilizzata con sistemi di fissaggio atraumatici,  biocompatibili,  bioassorbibili
• i sofisticati  dedicati sistemi di fissaggio hanno un  grado di penetrazione di 2-3 millimetri, idonei a garantire la stabilizzazione della sottile rete protesica alla fascia posteriore dei muscoli retti
• la penetrazione dei fissaggi non supera l’aponeurosi muscolare e non giunge ad interessare i fasci muscolari e le loro terminazioni nervose, non altera il fisiologico movimento di contrazione e rilasciamento del muscolo
• l’adeguato e sicuro grado di penetrazione nei tessuti dei sistemi riassorbibili, evita il verificarsi di sintomatologia dolorosa transitoria nei punti di stabilizzazione, tipica di sistemi traumatici, a penetrazione profonda e/o metallici, che non vengono impiegati nella Tecnica LAP-T.