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La Laparoscopia Gas-Less non è solo una tecnica di chirurgia mini-invasiva, ma rappresenta una nuova frontiera della mini-invasività a 360°, dedicata alla salute e al benessere del paziente.
Il concetto centrale è, quindi, quello di consentire una mini-invasività “a 360°”, non soltanto chirurgica, ma soprattutto anestesiologica.
Minimizzare l’invasività chirurgica attraverso millimetriche incisioni cutanee, che consentono il passaggio di strumentazioni sempre più miniaturizzate, e ridurre al minimo, fino ad azzerare, l’utilizzo della CO₂ — il gas introdotto nella cavità addominale per creare lo spazio necessario all’intervento — significa poter accedere a programmi anestesiologici di ultima generazione, fino alla possibilità, di essere sottoposti all’intervento chirurgico anche da svegli.
Ridurre l’invasività complessiva sul paziente rappresenta l’obiettivo primario della Laparoscopia Gas-Less.
Tutto questo si traduce in un recupero post-operatorio più rapido, con un ritorno più precoce alle normali abitudini di vita, alla percezione della salute ritrovata, alla qualità della vita e al benessere psicofisico, nel senso più ampio del termine.
Eseguo interventi in Laparoscopia Gas-Less da oltre 10 anni. Si tratta indubbiamente di una tecnica complessa, che deve essere eseguita da chirurghi esperti. La complessità della tecnica chirurgica si contrappone, tuttavia, alla semplicità con cui il paziente vive gli effetti e gli esiti dell’intervento.
In altre parole, la Laparoscopia Gas-Less, nella sua complessità, deve essere considerata uno strumento attraverso il quale rendere più semplice e meno invasivo, per il paziente, l’intero percorso chirurgico e anestesiologico.
Se l’obiettivo è minimizzare l’invasività chirurgica e anestesiologica, e quindi ridurre la mini-invasività complessiva sul paziente, la Chirurgia Laparoscopica Mini-Invasiva Gas-Less rappresenta una nuova frontiera e, al tempo stesso, l’evoluzione di un percorso sviluppatosi negli anni, orientato al paziente e derivato dalle altre tecniche chirurgiche di accesso alla cavità addomino-pelvica.
Dalla Laparoscopia Tradizionale alla Laparoscopia Robot-Assistita, fino alla Laparoscopia Gas-Less.
La Laparoscopia Tradizionale nasce negli anni ’80 e rappresenta un’importante evoluzione rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto. Consente, infatti, di eseguire interventi chirurgici all’interno della cavità addominale e pelvica senza ricorrere alla tradizionale laparotomia, ovvero all’apertura dell’addome attraverso ampie incisioni.
La Laparoscopia classica prevede l’introduzione nella cavità addominale di una telecamera, il laparoscopio, e di specifici strumenti chirurgici attraverso piccole incisioni cutanee.
La procedura viene preceduta dalla creazione di un pneumoperitoneo mediante l’insufflazione di anidride carbonica (CO₂), necessaria per creare uno spazio all’interno della cavità addominale nel quale poter eseguire l’intervento.
Le immagini degli organi e delle strutture anatomiche vengono quindi trasmesse dalla telecamera e visualizzate su un monitor esterno.
Il principale limite della Laparoscopia Tradizionale è rappresentato dall’utilizzo dell’anidride carbonica (CO₂) ad alte pressioni per la creazione e il mantenimento del pneumoperitoneo.
L’insufflazione intraddominale della CO₂, generalmente a pressioni comprese tra 12 e 15 mmHg, determina una serie di effetti negativi sull’organismo:
La Laparoscopia Robot-Assistita viene utilizzata dagli anni 2000 come parziale evoluzione della laparoscopia classica.
Come nella laparoscopia tradizionale, l’intervento viene eseguito tramite incisioni nella parete addominale attraverso le quali vengono introdotti gli strumenti chirurgici collegati alle braccia robotiche.
Il chirurgo, anziché manipolare direttamente gli strumenti sul letto operatorio, controlla il movimento delle braccia robotiche attraverso una console chirurgica distaccata dal paziente. Questa tecnologia comporta un maggior vantaggio per il chirurgo poiché permette anche al chirurgo meno esperto di poter effettuare l’intervento, aumentando le sue capacità tecniche. Per alcuni tipi di intervento, tuttavia, può risultare meno vantaggiosa per il paziente, come vedremo più avanti.
Quando si utilizza una specifica tecnologia, non bisogna mai dimenticare che l’obiettivo di ogni intervento chirurgico è garantire al paziente la migliore cura possibile con la minore invasività. Questo rappresenta il principio fondamentale della chirurgia mini-invasiva.
È quindi il paziente a dover beneficiare dell’impiego della tecnologia in chirurgia. L’innovazione tecnologica in chirurgia addominale, negli ultimi anni, ha portato a una maggiore diffusione della chirurgia robotica. Tuttavia, per alcuni interventi, questa non risponde pienamente ai requisiti di mini-invasività, sia dal punto di vista anestesiologico sia da quello chirurgico, soprattutto quando l’obiettivo è costruire un percorso di cura personalizzato e realmente mini-invasivo a 360°.
Fatta eccezione per la chirurgia oncologica della prostata, nella quale i vantaggi possono essere superiori agli svantaggi, la chirurgia laparoscopica robot-assistita impiegata nel trattamento delle patologie addominali, e in particolare delle patologie della parete addominale, può risultare una tecnica maggiormente invasiva, soprattutto se confrontata con le tecniche di Chirurgia Laparoscopica Gas-Less.
Come nella laparoscopia classica, anche nella chirurgia laparoscopica robot-assistita viene indotto il pneumoperitoneo con CO₂. In alcuni casi, tuttavia, vengono utilizzate pressioni intra-addominali più elevate, fino a 18 mmHg, al fine di creare uno spazio operatorio più ampio che consenta il movimento delle braccia robotiche.
Questa modalità di approccio ha i seguenti limiti ed effetti negativi:
Prof Giuseppe Pozzi durante un intervento in Laparoscopia Gas-less. L’addome non è gonfio, bensì piano, per la minima quantità di CO2 utilizzata.
La Chirurgia Laparoscopica Mini-Invasiva Gas-Less rappresenta l’ultima frontiera ed è la tecnica più innovativa nell’ambito della chirurgia laparoscopica.
La laparoscopia, nella sua espressione Gas-Less, esprime al massimo le caratteristiche di mini-invasività applicato ad un intervento chirurgico addominale, eseguito sia per il trattamento di patologie benigne sia per il trattamento delle neoplasie.
Uno degli elementi fondamentali di questo approccio riguarda l’anestesia, necessaria per consentire l’esecuzione dell’intervento laparoscopico Gas-Less, che consente di evitare l’intubazione oro-tracheale, fino ad arrivare alla possibilità di mantenere il paziente vigile e sveglio durante l’intervento chirurgico. Questo tipo di anestesia, che possiamo definire anch’essa mini-invasiva, consente un risveglio postoperatorio più confortevole e una più rapida ripresa, grazie alla ridotta invasività farmacologica sull’organismo.
Si realizza quindi l’obiettivo filosofico secondo il quale la mini-invasività nell’approccio al paziente ha come finalità il raggiungimento del massimo risultato chirurgico ottenuto con la minore invasività possibile, non solo dal punto di vista chirurgico, ma anche quello anestesiologico.
La chirurgia laparoscopica mini-invasiva gas-less rappresenta, quindi, un’ulteriore evoluzione della chirurgia laparoscopica tradizionale.
Sviluppata negli ultimi dieci anni, ha l’obiettivo di ridurre ulteriormente l’invasività dell’intervento laparoscopico, soprattutto attraverso:
L’idea alla base di questa evoluzione è semplice:
mantenere i vantaggi della chirurgia laparoscopica, riducendo per quanto possibile gli effetti negativi associati alla laparoscopia, con particolare riferimento alla pressione dell’anidride carbonica (CO₂) introdotta nell’addome e all’entità del pneumoperitoneo, fattori correlati al trauma chirurgico e anestesiologico.
L’evoluzione della chirurgia mini-invasiva vede, quindi, il costante impegno di chi crede in questa filosofia dedicata alla salute e al benessere dei pazienti nel minimizzare gli effetti negativi di ogni tecnica di approccio, a favore di un intervento chirurgico e di un’anestesia sempre meno traumatici.
La laparoscopia gas-less non si contrappone alle tecniche di laparoscopia tradizionale o di laparoscopia robot-assistita, ma ha la finalità, pur nella sua elevata complessità per il chirurgo, di rendere l’intervento chirurgico più semplice e più agevole da sopportare per il paziente, minimizzando gli effetti negativi associati alle altre tecniche.
La laparoscopia mini-invasiva gas-less è, quindi, una tecnica caratterizzata da un’elevata complessità chirurgica, nella quale la riduzione dell’invasività per il paziente richiede al chirurgo un maggiore livello di esperienza, precisione e competenza.
Per questo motivo, non si tratta di una tecnica semplicemente accessibile attraverso la disponibilità della tecnologia in sala operatoria, ma di un approccio che richiede una specifica formazione e un’esperienza avanzata.
È innanzitutto necessario creare uno spazio di lavoro all’interno dell’addome, attraverso due possibili modalità:
Nell’approccio gas-less con minima quantità di gas viene utilizzata l’anidride carbonica (CO₂) a pressioni inferiori a 3-4 mmHg, in contrapposizione ai 12, 15 o 18 mmHg generalmente utilizzati nella laparoscopia tradizionale o nella laparoscopia robot-assistita.
Questo livello di CO₂ viene scelto perché risulta sufficiente a creare uno spazio adeguato per l’intervento, evitando al contempo gli effetti indesiderati legati all’utilizzo della CO₂, quali il dolore addominale, l’assorbimento del gas attraverso i tessuti e il conseguente e potenzialmente pericoloso aumento dei valori di CO₂ nel sangue.
L’impiego di pressioni di CO₂ molto basse, associato all’utilizzo di strumenti chirurgici di piccolo diametro, di ottiche e sistemi video ad alta definizione e di tecnologie per la magnificazione dell’immagine intraoperatoria in HD, 4K, 8K o 3D, consente di operare in spazi più ridotti, ma comunque sufficienti a garantire un’elevata precisione dell’intervento.
Il chirurgo opera dall’esterno del corpo attraverso piccole incisioni, che consentono il passaggio di strumenti miniaturizzati, e osserva il campo operatorio mediante una telecamera che proietta le immagini intraoperatorie su monitor esterni. Questo permette di ottenere un’elevata precisione nell’esecuzione dell’atto chirurgico mini-invasivo.
È quindi possibile operare dall’esterno sul paziente, mantenendo una precisa cognizione delle manovre chirurgiche eseguite all’interno della cavità addomino-pelvica, grazie all’osservazione delle immagini della cavità interna, magnificata e proiettata sui monitor esterni.
L’impiego di strumentazione all’avanguardia, come dispositivi a ultrasuoni e radiofrequenza, suturatrici meccaniche, sistemi di ecografia intraoperatoria con sonda laparoscopica e altri device dedicati, è finalizzato a consentire una precisa valutazione e preparazione dei tessuti, una accurata sezione-sutura e anastomosi, nonché un controllo rigoroso dell’emostasi intraoperatoria.
L’integrazione di queste tecnologie consente quindi di amplificare ulteriormente gli standard di precisione e sicurezza dell’intervento chirurgico, riducendo al minimo l’invasività dell’approccio e mantenendo al tempo stesso un elevato livello di accuratezza nelle diverse fasi della procedura.
L’anestesia multifattoriale, mini-invasiva e dedicata, rappresenta un elemento fondamentale dell’approccio mini-invasivo e può essere realizzata attraverso due specifiche modalità tecniche, differenti per modalità di esecuzione e caratteristiche dell’esperienza del paziente:
In questa seconda modalità:
L’approccio anestesiologico viene quindi modulato sulle esigenze e sulle preferenze del paziente, con l’obiettivo di garantire comfort e assenza di sintomi durante l’intervento, mantenendo al tempo stesso le caratteristiche di mini-invasività proprie della laparoscopia gas-less.
Mini-invasività chirurgica
Mini-invasività anestesiologica
Mini-invasività nel recupero
Intervento di rimozione di cisti ovarica in Laparoscopia Mini-Invasiva Gas-Less
Eseguo questa tecnica da oltre dieci anni e, nel corso della mia esperienza, ho potuto constatare come si tratti, per molti chirurghi, di una tecnica caratterizzata da un’elevata complessità chirurgica.
Ritengo che questo rappresenti il principale limite della laparoscopia gas-less.
Una tecnica chirurgica complessa non può essere eseguita da tutti i chirurghi, poiché richiede un elevato livello di competenza, esperienza, precisione e dedizione.
La laparoscopia mini-invasiva gas-less, infatti, non è una tecnica semplicemente accessibile attraverso la sola disponibilità della tecnologia in sala operatoria. La sua corretta esecuzione richiede una specifica formazione e un’esperienza avanzata nell’ambito della chirurgia mini-invasiva.
La tecnologia rappresenta quindi uno strumento fondamentale, ma il risultato della tecnica dipende anche dalla competenza e dall’esperienza del chirurgo che la utilizza.
La chirurgia laparoscopica gas-less rappresenta l’ultima frontiera.
Questo non vuol dire che il percorso verso una chirurgia sempre più gentile sia terminato.
Con la mente rivolta al futuro considero sempre con attenzione l’introduzione di nuove tecnologie.
L’entusiasmo ed interesse scientifico è il motore per un continuo aggiornamento, senza mai dimenticare l’obiettivo più elevato della ricerca scientifica e dell’evoluzione tecnologica-farmacologica in chirurgia ed in anestesia: la salute ed il benessere del paziente attraverso un percorso di cura minimamente invasivo.
Giuseppe Pozzi
Obiettivo: la cura ed il benessere del Paziente in un percorso mini-invasivo personalizzato chirurgico ed anestesiologico
Il Paziente al centro
