DIASTASI ADDOMINALE:

INTERVENTI A CONFRONTO  

pro e contro

Numerose sono le tecniche oggi disponibili per il trattamento della diastasi; tecniche sicure, meno sicure, sperimentali, con buoni risultati, meno buoni e purtroppo non buoni.

In questo gran caos di informazione e disinformazione, riteniamo importante fare chiarezza e mettere dei punti fermi nella valutazione delle diverse tecniche, dei loro risultati e soprattutto dei vantaggi per il paziente.

 

 

L'Obiettivo dell'intervento chirurgico per il trattamento della Diastasi addominale e le sue complicanze erniarie dovrebbe necessariamente prevedere:

  1. la stabilità nel tempo del Risultato 
  2. la  Ricostruzione Anatomica e Funzionale della parete addominale con un risultato Estetico 
  3. la Minima Invasività Chirurgica ed Anastesiologica scientificamente ottenibile
  4. l'accurata selezione dei materiali di sutura e delle eventuali reti protesiche ultra light, prediligendo l'utilizzo della minima quantità possibile, con la migliore qualità e biocompatibilità, con minor trauma dei tessuti ed una minore invasività locale e generale
  5. una rapida ripresa della quotidianeità
  6. la possibilità dell'allattamento post-operatorio al rientro a casa dall'intervento chirurgico nel caso di giovani mamme, e consentire la gravidanza successiva, anche con parto cesareo
  7. permettere una rapida ripresa dell'attivita' fisica, anche agonistica negli sportivi 
  8. avere un follow-up consolidato negli anni, a dimostrazione della validità della tecnica
  9. la minima percentuale di complicanze come il sieroma (raccolta di siero tra i tessuti sede di intervento), l'ematoma  (raccolta di sangue nella sede di intervento), le recidive della diastasi e delle ernie ( dopo l'ntervento, distanza tra i muscoli retti maggiore di 3 centimetri e la presenza di ernie)
  10. la riabilitazione post-operatoria della parete addominale; il trattamento della Diastasi addominale va concepito come un percorso che, oltre all'intervento chirurgico,  deve necessariamente prevedere un programma di  riabilitazione della parete adominale, con esercizi personalizzati e dipendenti dal caso clinico specifico, con l'impiego di tecnologia che possa ridare tonicità e spessore ai muscoli addominali anche nei casi più compromessi, dove la lassità muscolare identifica il  "floppy wall". 

I presupposti e gli obiettivi delle diverse tecniche dovrebbero ispirarsi ai 10 punti precedentemente citati, senza mai dimenticare e ponendo sempre al centro il principio fondamentale della Medicina e della Chirugia " Primum non Nocere" ossia prima di tutto, qualunque sia il programma terapeutico o chirurgico, non si deve nuocere al paziente con l'atto medico-chirurgico.  

Nel 2006, ideai la ricostruzione mini invasiva laparoscopica della diastasi dei muscoli retti e delle sue complicanze erniarie - Tecnica RDLR - Rectus Diastasis Laparoscopic Reconstruction; dal 2012 la eseguo in mini laparoscopica e dal 2014 in mini laparoscopia gas less - Tecnica LAP-T - Laparoscopic Abdominiplasty Technique.

E' a questi 10 principi che mi sono ispirato per mettere a punto e perfezionare nel tempo la Tecnica mini-invasiva LAP-T, senza mai dimenticare il più importante "Primum non Nocere".

Premessa questa doverosa introduzione, di seguito un approfondimento sulle varie tecniche per il trattamento della diastasi dei muscoli retti, la loro invasività anestesiologica ed chirurgica, i vantaggi per il paziente e l'efficacia. 

Attenzione:

Si consiglia di non ritardare la decisione di sottoporsi all'intervento chirurgico.

Il tempo e l'attesa sono variabili negative che comportano:

- l'aumento progressivo della distanza tra i muscoli retti ed il peggioramento della diastasi

- la defunzionalizzazione dei muscoli retti con riduzione del tono e dello spessore muscolare

- l'aumento della distensione addominale ed un addome globoso che può simulare una gravidanza, maggiormente la sera 

- la defunzionalizzazione muscolare-l'addome globoso evolvono nel tempo verso il floppy wall  ossia "parete addominale molle"  con muscoli di minimo spessore, scarso tono ed incapacità di contrazione

In tutti questi casi il programma post-operatorio di riabilitazione della parete addominale sarà più prolungato, al fine di normalizzare del tono e spessore dei muscoli retti (muscoli anteriori dell'addome) e dei muscoli obliqui (muscoli laterali dell'addome)

"L'ADDOMINOPLASTICA TRADIZIONALE"

 

"L'ADDOMINOPLASTICA TRADIZIONALE" è senza dubbio invasiva per:

    • L'anestesia generale con intubazione
    • L'estesa incisione tra le spine iliache o con disegno a T
    • Gli scollamenti tissutali
    • La sutura dei muscoli retti, eseguita sul piano anteriore, tende a realizzare una superficie muscolo-aponeurotica piana, inibendo l'anatomia della linea alba e la forma cosiddetta fisiologica "a tartaruga" a sviluppo anteriore dei muscoli retti addominali
    • La necessità di drenaggi.
    • Elevate complicanze come il sieroma e l'ematoma
    • Le recidive: 15% - 30%.
    • La rete protesica, che stabilizza il risultato, spesso non viene applicata poiche' il posizionamento della rete sulla parete anteriore dei muscoli retti a contatto con il piano adiposo sottocutaneo scollato ed in prossimità dei tubi di drenaggio, espone seriamente al pericolo di infezione della protesi ed alla necessità della sua rimozione ed a un nuovo intervento.
    • Il lento recupero dell’autonomia personale e delle abitudini di vita
    • La tecnica non e' studiata nei suoi risultati da un punto di vista funzionale della parete addominale

"LA TECNICA ENDOSCOPICA" SOTTOCUTANEA:

attraverso incisioni che permettono l'ingresso degli strumenti operativi e della CO2, percorre gli stessi passi chirurgici invasivi della tecnica tradizionale.

Crea un ampio scollamento tra il piano sottocutaneo adiposo e le aponeurosi anteriori dei muscoli della parete addominale. Viene eseguita quindi la  sutura dei retti realizzando però una superficie piana che inibisce il recupero della cosiddetta forma " a tartaruga" dei muscoli retti addominali e della linea alba.

La tecnica e' invasiva poiche' necessita della anestesia generale classica con intubazione, del drenaggio del sangue e siero dal campo operatorio attraverso l'impiego di uno o due tubi presenti per diversi giorni nella sede  dell'intervento.

L'alta incidenza di  sieromi, tipica di questa tecnica,  sconsiglia l'uso della rete protesica sottocutanea per l'aumentato rischio d'infezione, esponendo la paziente ad elevato rischio di recidive. La rete protesica può essere posizionata anche in sede sovramuscolare con ulteriori scollamenti tra fascia e muscolo retto con ulteriori problematiche

La tecnica non e' studiata nei suoi risultati, da un punto di vista funzionale della parete addominale

In sintesi è invasiva per:

  • L'anestesia generale con intubazione
  • Gli scollamenti tissutali
  • La sutura dei muscoli retti, eseguita sul piano anteriore, tende a realizzare una superficie muscolo-aponeurotica piana, inibendo l'anatomia della linea alba e la forma cosiddetta fisiologica "a tartaruga" a sviluppo anteriore dei muscoli retti addominali
  • La necessità di drenaggi.
  • Le recidive sovrapponibili alla classica addominoplastica.
  • La rete protesica, che stabilizza il risultato, spesso non viene applicata poiche' il posizionamento della rete sulla parete anteriore dei muscoli retti a contatto con il piano adiposo sottocutaneo scollato ed in prossimità dei tubi di drenaggio, espone seriamente al pericolo di infezione della protesi ed alla necessità della sua rimozione ed a un nuovo intervento.
  • Elevate complicanze come il sieroma e l'ematoma
  • Il lento recupero dell’autonomia personale e delle abitudini di vita
  • La tecnica non e' studiata nei suoi risultati da un punto di vista funzionale della parete addominale

 

 

"LA CHIRURGIA ROBOTICA (Laparoscopia Robot-Assistita) "

 

"LA CHIRURGIA ROBOTICA (laparoscopia robot-assistita) " nel trattamento della Diastasi addominale è invasiva: 

Se l'obiettivo è la mini-invasività nel trattamento della diastasi, la robotica è da considerarsi superata da alcuni anni per la sua macro-invasività chirurgica e per l’anestesia generale necessariamente profonda con intubazione oro-tracheale, considerata più invasiva e profonda dell’anestesia necessaria al trapianto del fegato o del rene.

L’invasività chirurgica locale e generale per il paziente sono elevate, considerando le alte pressioni di CO2 (anidride carbonica) necessarie a creare una camera laparoscopica adeguata al movimento delle braccia metalliche robotiche, con irritazione delle pareti addominali e dolore postoperatorio, e rialzo dei livelli della Co2 nel sangue per assorbimento transparietale, gas con caratteristiche di tossicità, che normalmente noi espiriamo poiche' dannoso.

Nonostante tutte le suddette considerazioni, la Robotica nel trattamento della Diastasi viene ancora oggi  impiegata da chirurghi che necessitano di aumentare la loro capacità nell'esecuzione della sutura dei muscoli retti ed altro; purtroppo però tutto ciò avviene a discapito di una importante ed ingiustificata invasività sul paziente.

In sintesi:

- l'anestesia generale é molto profonda e con la necessaria intubazione del paziente

- la profondità farmacologica dell'anestesia serva anche ad evitare che il paziente abbia anche solo il minimo movimento durante l'intervento, che potrebbe corrispondere alla lesione di strutture interne da parte delle braccia robotiche

- le incisioni cutanee per gli accessi degli strumenti del robot avvengono sulla regione laterale dell'addome

- in sintesi é una laparoscopia robot-assistita, in cui il robot facilita il chirurgo nei passi tecnici attraverso braccia metalliche manovrate a distanza

- la pressione di CO2 (anidride carbonica) impiegata é purtroppo  molto elevata con l'assorbimento nel sangue della CO2 (gas dannoso) ed irritazione parietale da contatto

- la durata dell'intervento è elevata con maggiore invasività anestesiologica e chirurgica

- maggiori sono i vantaggi per il chirurgo che viene aiutato dal robot

- minori i vantaggi per il paziente, che risulta penalizzato nel trattamento della diastasi dall'approccio laparoscopico robot-assistito, da anni sostituibile con tecnologie e tecniche meno invasive

 

"LA TECNICA CON SUTURATRICE MECCANICA" CON "GRAFFETTE" METALLICHE

La tecnica è sperimentale

e si propone di trattare la diastasi mediana prima tagliando e poi suturando le sottili e deteriorate fascie dei muscoli retti con l'impiego di centinaia di graffette metalliche (simili a quelle che si usano per unire fogli di carta).

Le oltre 500 graffette metalliche sono permanenti nella parete addominale, dovrebbero unire le fragili fasce di rivestimento dei muscoli retti e non includono nella ricostruzione anche i muscoli retti, importanti per la tenuta e per il risultato.

Realizza un intervento standard e uguale in tutti i casi clinici, fattore discutibile che si contrappone ad una chirurgia personalizzata, dedicata e specifica alla risoluzione del danno sempre diverso in ogni paziente.

Questa tecnica non tratta la diastasi laterale, le lacerazioni muscolari ed il laparocele post-cesareo, ne le eventuali aderenze addominali.

E' invasiva poichè:

- necessita dell'anestesia generale 

- crea ampi scollamenti di nuovi piani tra le fasce posteriori di rivestimento dei muscoli retti e i muscoli stessi con possibili sieromi o ematomi

- le fasce di rivestimento dei retti vengono sezionate e suturate con l'impiego di suturatrice meccanica, lasciando centinaia di graffette metalliche permaneti a vita nella parete addominale, fattore che si contrappone all'obiettivo di lasciare nel corpo umano al termine della procedura ricostruttiva meno materale permanente possibile, sicuramente non rigido e non metallico.

- la rete viene applicata in ambiente chiuso, tra muscolo retto e la fascia posteriore di rivestimento muscolare, creando un piano cicatriziale che potrebbe alterare il fisiologico movimento di contrazione e rilasciamento dei muscoli retti, importante nella vita quotidiana e nello sport

La stabilità nel tempo non è testata. 

Il risultato funzionale non è testato.

Risultato Estetico

Questo tipo di ricostruzione, sezionando la fascia posteriore dei retti e non suturando i muscoli retti, realizza una superficie addominale anteriore che non permette il recupero della della linea alba e della cosiddetta forma " a tartaruga" dei muscoli retti addominali. 

Alert:

l'apertura e lo scollamento di nuovi piani, la sutura con graffette  metalliche, una tecnica non personalizzata al caso clinico,  la sezione delle fascie dei muscoli retti, sono fattori che, in caso di fallimento dell'intervento, espongono alla comparsa di una patologia ben più grave della diastasi: il Laparocele o una Ernia interna. Una gravidanza dopo questo tipo di intervento chirugico non è consigliabile

 

 

 

"LA CLASSICA LAPAROSCOPIA CON TECNICA BRIDGE"

"LA CLASSICA LAPAROSCOPIA" con tecnica Bridge

La Ricostruzione della Diastasi con la Laparoscopia Classica è una tecnica migliorabile poiché:

 - avviene in Anestesia Generale con intubazione oro-tracheale

 - le incisioni cutanee per gli accessi degli strumenti laparoscopici avvengono sulla regione laterale dell'addome

 - non vengono eseguite suture ricostruttive di riunione dei muscoli retti

 - viene posizionata una rete protesica a copertura del difetto parietale addominale,

   ossia viene coperta la diastasi con una rete

 - non cura l'anatomia della parete addominale, ne la funzione, ne l'estetica addominale

 - può comportare recidive

La tecnica non e' studiata nei suoi risultati funzionali della parete addominale

 

 

TECNICA LAP-T. LA MINI LAPAROSCOPIA GAS-LESS  

"LAP-T  LAPAROSCOPIC ABDOMINOPLASTY TECHNIQUE"    

Tecnica del Prof Pozzi: oltre 1000 pazienti operati in assenza di recidive

 

 

 

L'effettiva mini-invasività chirurgica ed anestesiologica cosi' come la stabilita' del risultato nel tempo dimostrano che la tecnica LAP-T  rappresenta l'approccio di scelta nel trattamento della diastasi dei muscoli retti 

LAP-T ha 15 anni di studio, oltre 13 anni di  follow up, oltre 1000 pazienti trattati in assenza di recidive, eccellenti risultati riconosciuti dalla comunita' scientifica internazionale. 

LAP-T ha alla base valori importanti: 

  • la dedizione scientifica
  • il rispetto per il paziente
  • uno studio dettagliato della patologia
  • l'impiego dell'innovazione tecnologica e farmacologica per minimizzare l'invasivita' chirurgica ed anestesiologica

  • un intervento dedicato alla risoluzione dei dettagli del danno specifico del paziente, non ripetibile quindi su altri pazienti
  • l'associazione di tecniche mini-invasive per i dettagli estetici
  • la possibilita' di abbinare altri interventi per il trattamento di altre patologie addomino-pelviche, senza modificare la mini-invasività.
  • lo sviluppo di tecniche di riabilitazione funzionale della parete addominale post-operatorie dedicate 

La tecnica LAP-T è in continuo miglioramento, senza mai perdere l'obiettivo di realizzare:

 - un intervento stabile nel tempo che eviti le recidive

 - un intervento con minima invasività anestesiologica e chirurgica scientificamente ottenibile

 - una ricostruzione anatomica dedicata al caso clinico, con la stessa filosofia di approccio ma un intervento sempre diverso, che abbia la sua specificita' nella cura del danno e dei suoi dettagli

 - in sintesi una procedura che abbia il nome e cognome del paziente e non ripetibile nei dettagli su altri pazienti

 - una ricostruzione che lasci la minima quantità possibile di materale non assorbibile, in relazione alla gravità del caso clinico

 - il tutto con Anestesia Mini-Invasiva dedicata e Tecnica Mini Laparoscopica gas-less,

 - eseguibile anche durante l'Allattamento e compatibile con Gravidanze successive.

 - importante e' il programma dedicato di riabilitazione post operatoria della parete addominale e la dieta specifica a completamento della cura.

 - i minimi accessi cutanei sotto lo slip, il recupero della forma dei muscoli retti "turtle shape" cosi come la forma curvilinea dei fianchi e le tecniche estetiche accessorie applicabili nello stesso tempo chirurgico consentono un risultato anatomico funzionale ed estetico,

 

 

 - in sintesi un risultato rispettoso dei desiderata del paziente e della cura malattia.

 

 

 L'intervento con tecnica LAP-T risolve nello stesso tempo chirurgico:

- Diastasi dei muscoli retti

- Diastasi laterale

- Lacerazioni muscolari 

- Laparocele post-cesareo

- Diastasi Recidiva 

- Aderenza addominali

- Difetti estetici: addome globoso, estroflessione ombelicale, tessuto adiposo e cute in eccesso...

- la Funzione della parete addominale: valore importante per la qualità di vita, l'attività fisica e lo sport ( esercizi specifici e personalizzati sono possibili dopo 15-20 giorni dall'intervento chirurgico)

- la Tecnica LAP-T è la tecnica elettiva per il trattamento della Diastasi Recidiva

la Tecnica LAP-T consente il trattamento nella stessa seduta opertoria di patologie accessorie presenti: cisti ovariche, fibromi uterini, calcolosi della colecisti, ernie inguinali...

Dettagli Tecnici di LAP-T

  • anestesia mini-invasiva senza intubazione, confortevole e dedicata
  • mini-laparoscopica gas-less 
  • “ghost-access” sovrapubico,
  • tre incisioni di 2-4 millimetri sotto lo slip
  • visione precisa e magnificata 3D HD 4K
  • strumenti miniaturizzati 3 millimetri
  • la sutura ricostruttiva della linea mediana comprende doverosamente i muscoli retti e le fascie muscolari, con eccellente tenuta nel tempo
  • la sutura  avviene sul versante posteriore della parete addominale, rispettando l'anatomia della linea alba, esaltando la cosiddetta forma "a tartaruga" dei muscoli addominali
  • la sutura è personalizzata e differenziata in relazione al caso clinico
  • dettagli tecnici specifici permettono di ottenere un addome più piatto 
  • la Ricostruzione Anatomica, Funzionale ed Estetica della parete addominale viene ulteriormente avvalorata dall’impiego di mesh o reti protesiche di ultima generazione ultra sottili ed ultra light, in grado di ricostituire quel tessuto sottoposto a stretching, stirato e leso nel tempo, ed impedire le recidive. 
  • assenza di scollamenti di piani
  • assenza di tubi di drenaggio 
  • assenza di sieromi 
  • microsuture senza punti esterni delle millimetriche incisioni cutanee
  • assenza di catetere vescicale 
  • l'intervento mini laparoscopica può essere integrato con l'innovativa Liposuzione Metabolica, la Liposuzione mini-invasiva,la rimozione della cute in eccesso senza scollamenti tessutali e la modificazione della forma dell'ombelico.
  • Si realizza quindi una “restitutio ad integrum” a tutti gli effetti con approccio mini-invasivo e multidisciplinare.

Tutto ciò è frutto di oltre 15 anni di studio e ricerca scientifica , dedizione, amore, etica e rispetto,

Questi importanti fattori sono tutti sintetizzati nella Tecnica R.D.L.R (Rectus Diastasi Laparoscopic Reconstruction) evoluta in LAP-T (Laparoscopic AbdominoPlasty Technique)

 Dal 2011 R.D.L.R. e più recentemente LAP-T sono entrate a far parte del novero delle tecniche insegnate presso le due Scuole Nazionali di alta formazione in Chirurgia Avanzata della Parete Addominale, dedicate ai chirurghi di comprovata esperienza. La tecnica nelle sue caratteristiche evolutive di mini-invasività e nei suoi eccellenti risultati è presentata e diffusa nelle più prestigiose sedi scientifiche nazionale ed internazionali.

                                                                                                                                                      Giuseppe Pozzi

 

Attenzione:

Si consiglia di non ritardare la decisione di sottoporsi all'intervento chirurgico.

Il tempo e l'attesa sono variabili negative che comportano:

- l'aumento progressivo della distanza tra i muscoli retti ed il peggioramento della diastasi

- la defunzionalizzazione dei muscoli retti con riduzione del tono e dello spessore muscolare

- l'aumento della distensione addominale ed un addome globoso che può simulare una gravidanza, maggiormente la sera 

- la defunzionalizzazione muscolare-l'addome globoso evolvono nel tempo verso il floppy wall  ossia "parete addominale molle"  con muscoli di minimo spessore, scarso tono ed incapacità di contrazione

In tutti questi casi il programma post-operatorio di riabilitazione della parete addominale sarà più prolungato, al fine di normalizzare del tono e spessore dei muscoli retti (muscoli anteriori dell'addome) e dei muscoli obliqui (muscoli laterali dell'addome)


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